急性梗阻性化脓性胆管炎

急性梗阻性化脓性胆管炎病因

在我国,最常见的原因是肝内外胆管结石,其次为胆道寄生虫和胆管狭窄。在国外,恶性肿瘤、胆道良性病变引起狭窄、先天性胆道解剖异常、原发性硬化性胆管炎等较常见。近年随着手术及介入治疗的增加，由胆肠吻合口狭窄、PTC、ERCP、置放内支架等引起者逐渐增多。

临床表现

男女发病比例接近,青壮年多见。多数病人有反复胆道感染病史和(或)胆道手术史。本病除有急性胆管炎的Charcot三联征（腹痛、寒战、高热与黄疸）外，还有休克、神经中枢系统受抑制表现，称为Reynolds五联征（腹痛、寒战、高热与黄疸、休克和中枢神经系统受抑制）。

本病发病急骤,病情发展迅速。可分为肝外梗阻和肝内梗阻两种,肝外梗阻腹痛.寒战高热、黄疸均较明显,肝内梗阻则主要表现为寒战高热，可有腹痛,黄痘较轻。常伴有恶心、呕吐等消化道症状。神经系统症状主要表现为神情淡漠、嗜睡、神志不清,甚至昏迷;合并休克可表现为烦躁不安、谵妄等。体格检查体温常呈弛张热或持续升高达39~40°C以上,脉搏快而弱，血压降低。嘴唇发绀,指甲床青紫,全身皮肤可能有出血点和皮下瘀斑。剑突下或右上腹有压痛,可有腹膜刺激征。肝常肿大并有压痛和叩击痛。胆总管梗阻者胆囊肿大。

检查方式

实验室检查:白细胞计数升高,中性粒细胞比例升高,胞浆内可出现中毒颗粒。肝功能有不同程度的损害，凝血酶原时间延长。动脉血气分析可有PaO2下降、氧饱和度降低。常见有代谢性酸中毒及缺水、低钠血症等电解质紊乱。

影像学检查:应根据病情选择简单、实用、方便的检查方法。超声可在床边进行,能及时了解胆道梗阻部位、肝内外胆管扩张情况及病变性质,对诊断很有帮助。如病情稳定，可行CT或MRCP检查。对需要同时行经皮经肝胆管引流(PTCD)或经内镜鼻胆管引流术(ENBD)减压者可行PTC或ERCP检查。

治疗方式

1.非手术治疗：既是治疗手段,又可作为手术前准备。主要包括:

①维持有效的输液通道,尽快恢复血容量,除用晶体液扩容外,应加入胶体液。

②联合应用足量抗生素,经验治疗证明，应先选用针对革兰阴性杆菌及厌氧菌的抗生素，根据该抗生素的半衰期来确定使用次数和间隔时间。

③纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡,常见为等渗或低渗性缺水及代谢性酸中毒。

④对症治疗如降温、使用维生素和支持治疗。

⑤如经短时间治疗后病人仍不好转，应考虑应用血管活性药物以提高血压、肾上腺皮质激素保护细胞膜和对抗细菌毒素,应用抑制炎症反应药物,吸氧纠正低氧状态。

⑥经以上治疗病情仍未改善,应在抗休克的同时紧急行胆道引流治疗。

2.紧急胆管减压引流：只有使胆道压力降低,才有可能中止胆汁或细菌向血液的反流,阻断病情的恶化。胆道减压主要为抢救病人生命,方法力求简单有效，包括;

①胆总管切开减压、T管引流。紧急减压后,病情有可能立即趋于稳定,但对较高位置的肝内胆管梗阻,胆总管切开往往不能有效减压。如手术中发现有较大的脓肿,可一并处理;如为多发小脓肿,则只能行胆管引流。胆囊造口术常难以达到有效的引流,一般不宜采用。

②ENBD:此手术创伤小，能有效的减低胆道内压,并能根据需要持续放置2周或更长时间。但对高位胆管梗阻引起的胆管炎引流效果不肯定。

③PTCD:操作简单,能及时减压,对较高位胆管或非结石性阻塞效果较好,但引流管容易脱落和被结石堵塞,且需注意凝血功能。

3.后续治疗：急诊胆管减压引流一般不可能完全去除病因，如不作后续治疗,可能会反复发作。如病人一般情况恢复,宜在1 ~3个月后根据病因选择彻底的手术治疗。